Навигация по сайтуНавигация по сайту

Бактериальный менингит

Частота различных групп микроорганизмов — возбудителей менингита варьирует в зависимости от возраста, основного заболевания и географических условий.

У недоношенных и новорожденных преобладают менингиты, вызванные грамотрицательной флорой (кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка, и др.). Среди грамположительных возбудителей инфекции доминируют стафилококки, стрептококки группы В, энтерококки и листерии. В-стрептококковая инфекция встречается в виде ранних форм (внутриутробный молниеносный сепсис) и поздних форм (гнойный менингит).

Исключение составляют пациенты, получающие иммуносупрессивное лечение, и больные вторичными менингитами, ведущее место в этиологии заболевания у которых занимают другие возбудители (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка и др.).

На особенностях туберкулезного, в принципе бактериального, менингита ввиду его редкости в настоящее время мы не останавливаемся.

Симптомы

Чем моложе ребенок, тем, как правило, более неспецифичны симптомы заболевания. У новорожденных отсутствует большинство типичных признаков менингита, однако обращают на себя внимание бледно-серый оттенок кожных покровов, цианоз, апноэ, нарушения сознания от апатии до резкого возбуждения, лихорадка, кожная гиперестезия и судороги или повышенная судорожная готовность, большой родничок чаще всего напряжен или выбухает.

У грудных детей на передний план выступают лихорадка, рвота, гиперестезия кожи, апатия, приступы судорог или расстройства сознания. Выбухание родничка наблюдается не всегда: при дегидратации вследствие рвоты и/или отказе от кормления этот симптом отсутствует.

У более старших детей после короткого продромального периода с катаральными явлениями, болезненным самочувствием и болями в конечностях возникают такие характерные для менингита симптомы, как рвота, головная боль и лихорадка. Часто наблюдается повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, а также гиперестезия кожи, спутанность сознания или другие формы расстройства сознания, приступы судорог. Результатом тонического рефлекса с мозговых оболочек являются ригидность мышц затылка и другие менингеальиые симптомы (феномен "треножника", феномен "поцелуя в колено", симптомы Кернига и Брудзинского). При молниеносном течении менингита часто наблюдается картина токсико-септического шока. Кожные кровоизлияния (петехии, звездчатая геморрагическая сыпь) свидетельствуют о менингококковой инфекции.

Дифференциальный диагноз

Энцефалит, черепно-мозговая травма, различные виды шока, отравления, коматозные состояния, опухоль головного мозга, эпилептический статус, псевдоопухоль головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, нарушения обмена веществ, синдром Рейе, физические воздействия.

Диагностика

В большинстве случаев решающее значение в диагностике менингита имеет исследование спинномозговой жидкости. В острой стадии заболевания нередко трудно дифференцировать бактериальный и абактериальный менингит. Плеоцитоз в ликворе может быть обусловлен также внутричерепными процессами (абсцесс, опухоль, кровоизлияние), вирусным энцефалитом или вакцинальными осложнениями. Важнейшими диагностическими исследованиями являются анализ спинномозговой жидкости (цитоз, ЦИТО грамма, окраска по Граму, уровень белка, сахара), выделение гемокультуры и посев ликвора на элективные питательные среды, количественное определение С-реактивного белка в сыворотке крови (СРВ), гемограмма, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и сахара крови.

В общем анализе крови чаще всего наблюдается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возрастание СОЭ, увеличение уровня СРБ выше 50 мг/л. Определение СРБ имеет важное значение, так как повышение его уровня уже в ранней стадии заболевания свидетельствует о бактериальной этиологии процесса. Дополнительно исследуют содержание в ликворе молочной кислоты и проводят серологическую диагностику специфического антигена (реакция пассивной гемагглютинации с эритроцитами, нагруженными специфическим антигеном, нарастание титра антител в парных сыворотках).

Для установления этиологии гнойного менингита производят взятие мазков-отпечатков из элементов сыпи с последующей окраской по Граму.

Решающее значение имеют посевы ликвора и крови на элективные питательные среды с целью идентификации возбудителя, что необходимо для рациональной антибиотикотерапии.

В неясных случаях наряду с антибиотикограммой должно проводиться количественное определение чувствительности к антибиотикам (минимальная ингибирующая концентрация). Рационально также установление минимальной бактерицидной концентрации.

Другие диагностические мероприятия (коагулограмма, определение уровня электролитов и др.) проводятся в зависимости от характера клинического течения менингита.

Лечение

Включает этиотропную терапию и симптоматические мероприятия. При тяжелом, молниеносном течении инфекции показано введение антибиотика уже на догоспитальном этапе.

Для создания оптимальной бактерицидной концентрации в сыворотке крови, тканях и спинномозговой жидкости чрезвычайно важна как адекватная доза антибиотика, так и наиболее оптимальный способ его введения (парентерально, в виде внутривенных инъекций каждые 6—8 ч), достаточная длительность антибактериальной терапии, а также соответствующая симптоматическая терапия (лечение шока, отека мозга, восполнение объема жидкости с учетом электролитного баланса и др.). Дополнительно исследуют содержание в ликворе молочной кислоты и проводят серологическую диагностику специфического антигена (реакция пассивной гемагглютинации с эритроцитами, нагруженными специфическим антигеном, нарастание титра антител в парных сыворотках).

Для установления этиологии гнойного менингита производят взятие мазков-отпечатков из элементов сыпи с последующей окраской по Граму.
Решающее значение имеют посевы ликвора и крови на элективные питательные среды с целью идентификации возбудителя, что необходимо для рациональной антибиотикотерапии.

В неясных случаях наряду с антибиотикограммой должно проводиться количественное определение чувствительности к антибиотикам (минимальная ингибирующая концентрация). Рационально также установление минимальной бактерицидной концентрации. При менингите, необходимо обязательно проводить бета-лактамазный тест (экспресс-метод); положительный результат свидетельствует о резистентности к ампициллину.

Другие диагностические мероприятия (коагулограмма, определение уровня электролитов и др.) проводятся в зависимости от характера клинического течения менингита.

Лечение

Включает этиотропную терапию и симптоматические мероприятия. При тяжелом, молниеносном течении инфекции показано введение антибиотика уже на догоспитальном этапе.

Для создания оптимальной бактерицидной концентрации в сыворотке крови, тканях и спинномозговой жидкости чрезвычайно важна как адекватная доза антибиотика, так и наиболее оптимальный способ его введения (парентерально, в виде внутривенных инъекций каждые 6—8 ч), достаточная длительность антибактериальной терапии, а также соответствующая симптоматическая терапия (лечение шока, отека мозга, восполнение объема жидкости с учетом электролитного баланса и др.).

При лечении новорожденных и грудных детей до конца 6-й нед жизни следует отдавать предпочтение комбинированной терапии. Если этиология менингита не установлена, целесообразно введение цефалоспоринов 3-го поколения (например, цефотаксима) в комбинации с аминогликозидами (гентамицином). При подозрении на листериозный менингит необходимо дополнительное введение ампициллина. Если возбудителем заболевания являются антибиотикорезистентные штаммы, особенно кишечная палочка, можно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином.

При этом следует учитывать, что все аминогликозиды очень плохо проходят через гематоэнцефалический барьер, особенно при воспалении мозговых оболочек, и их назначение будет целесообразным только при наличии резистентности к антибиотикам отдельных возбудителей; они могут также использоваться с целью санации очага инфекции вне центральной нервной системы.

Если возбудитель менингита неизвестен, у детей с 7-й нед жизни может применяться классическая комбинация пенициллина О с ампициллином, особенно в начале лечения. Следует, однако, иметь в виду, что в ряде случаев у НаеторЫич шПиепгае развивается первичная резистентность к ампициллину, в связи с чем эффект от лечения получить не удается. Аналогичная оговорка должна быть сделана в отношении первичной комбинации с хлорамфениколом. К тому же потенциально токсичный хлорамфеникол должен быть оставлен в резерве и применяться в случае необходимости для окончательной санации абсцессов и инкапсулированных очагов инфекции на более позднем этапе лечения, то есть в той стадии болезни, когда его использование наиболее эффективно, на фоне хорошей ликвородинамики после ликвидации воспалительных изменений мозговых оболочек.

Цефотаксим или цефтазид должны применяться как составная часть начальной терапии менингита, так как накоплен положительный опыт при лечении менингита этими препаратами. Во многих случаях они используются в виде монотерапии на начальных этапах лечения до получения результатов антибиотикограммы, и это считается абсолютно достаточным.

При известной этиологии менингита, как правило, можно переходить на монотерапию, причем наряду с устойчивостью возбудителя к антибиотику должна быть принята во внимание также доступность применяемых антибиотиков по цене.

При стафилококковом менингите (золотистый или эпидермальный стафилококк) решающее значение для лечения имеет определение чувствительности возбудителя к антибиотику.

Дополнительные мероприятия при бактериальном менингите

Оптимальное введение жидкости из расчета 80—100 мл/кг/сут с учетом физиологической потребности организма в воде и электролитах, возмещения текущих патологических потерь и коррекции нарушений водно-электролитного баланса. Необходима осторожность ввиду возможной гипергидратации, так как наряду с угрозой отека мозга существует опасность развития синдрома Швартца—Барттера.

Введение жаропонижающих средств, например парацетамола или литической смеси. Коррекция ацидоза 8,4% раствором натрия гидрокарбоната — 1—3 мл/кг массы тела внутривенно в течение 20—30 мин. дальнейшая коррекция соответственно параметрам кислотно-основного состояния.

Ликвидация отека мозга.

Противошоковая терапия: введение 5% раствора плацентарного альбумина из расчета 10—20 мл/кг или 20% раствора из расчета 7 мл/кг (разовая доза) в течение 20—30 мин внутривенно. При упорной гипотензии — допамин 2—4 мкг/кг/мин. дополнительно до-бутамин 5—7 мкг/кг/мин.

Противосудорожные препараты, например диазепам внутривенно — 0,5—1 мг/кг массы тела (разово) или клоназепам — 0,5—1 мг внутривенно медленно.

Заместительная терапия иммуноглобулинами при возможности, но необязательно. 150—300 мг/кг/сут в первые два дня лечения.

Лечение нарушений свертывания крови гепарином, при коагулопатии потребления — стрептокиназой.

У новорожденных по возможности раннее заменное переливание АСД-крови — 160—180 мл/кг массы тела. Восполнение дефицита витамина К (1 мг/кг). Интенсивное наблюдение и тщательный уход за больным в инкубаторе (кувезе) с поддержанием среднего температурного режима. При необходимости — перевод ребенка на управляемое дыхание (искусственную вентиляцию легких).
Опубликовано: 15.03.2016 в 16:11

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: